常规机械通气中呼吸机的使用


常规机械通气中呼吸机的使用

正确答案:(一)适应证

1.严重通气不足。各种原因(脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤,神经肌肉疾患:颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2.严重换气功能障碍,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染。

3.严重的呼吸功能消耗,如药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等。

4.生理学指标的显著改变也常作为常规机械通气的适应证。但包括以上适应证在内,均不机械套用,应该根据临床情况灵活掌握。下表供参考。

(二)禁忌证

1.未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。

2.巨大的肺大泡或肺囊肿。

3.活动性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表现者除外)。

4.低血压(未经治疗之前)。

5.食管-气管瘘等。当必须维持呼吸以拯救生命时,禁忌证应是相对的。

(三)准备工作

1.检查呼吸机管道间的衔接是否严密,各附件是否齐全,接头是否紧密,送气或呼气管道是否通畅。

2.检查氧气压力是否达标(氧气压力大于10kg/cm[~2.gif]),有无漏气,湿化瓶是否清洁,是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水(占总容积的1/3~2/3),加温湿化器工作是否正常。

3.检查电源及地线是否正常连接,开关打开后是否正常通电。

(四)操作方法

1.将减压表与医用氧气瓶紧密连接,然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接,将减压表调到需要的压力刻度,通常为0.4~0.6kPa。如有中央管道供氧系统,可将呼吸机的氧气输入管直接插入,则无须调整压力。

2.连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、Y形管及模拟肺。

3.接通电源,依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。

4.选择通气模式。根据病情需要,可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气,确定是否加用呼气末正压等。

(1)控制通气:适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中,病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。

(2)辅助通气:适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上,呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。

(3)呼气末正压通气:适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔,至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了,而是始终从患者的需求出发,将控制通气与辅助通气尽可能完美地结合起来。因此,模式的选择也不可机械套用。

5.呼吸机参数的调节。

(1)通气量:潮气量(tidal volume,TV)一般6~15ml/kg。

(2)每分钟通气量(minute ventilation,MV):6~10L/min或3.5~4.5L/(min·m[~2.gif])。

(3)通气频率(frequency,f):12~20/min。若需用SIMV,则按需调节SIMV次数。

(4)吸/呼比(inspiration time or expiration time ratio,I/E)正常1:1.5~2;限制性通气功能障碍1:1.5;阻塞性通气功能障碍1:2;吸气末暂停顿时间(pasuetime)最长不超过呼吸周期的20%。

(5)最大吸气压力(maximal inspiratory pressure,MIP):正常或肺病变轻者为15~20cmHO;肺病变中度者为20~25cmHO;肺病变重度者为25~30cmHO;肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS者为40~50cmHO。

(6)呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP):3~8cmHO,通常小于20cmHO。

(7)吸入气氧浓度(fractional concentration of O in inspired gas,FiO):慢性阻塞性肺部疾患为30%~35%(低浓度氧);缺氧而二氧化碳潴留为40%~60%(中浓度氧);一氧化碳中毒、心源性休克为>60%(高浓度氧)。或根据通气后血气分析进行调整,应尽量满足PaO≥60mmHg,pH在7.35~7.45。原则上,应尽可能降低吸入气氧浓度,但不低于30%。

(8)吸气流速及波形选择:吸气峰流速为40~80L/min,通常≥60L/min;波形有方形、减速、加速、正弦波等,正弦波形最为常用。

(9)触发灵敏度:一般预调-2cmHO,使用PEEP时,为PEEP下2cmHO。流量触发时,设为5L/min。

(10)吸入气的温湿度:有效耗水量一湿/雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量,成人有效耗水量大于10ml/h:气管内滴液量1.5~2.0ml/15min。湿化器温度:32~34℃。

(11)窒息通气频率:16~20/min。

6.报警限的设置,包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。

(1)每分钟通气量报警限:分别设置在每分钟通气量或平均每分通气量的上下20%~30%。

(2)气道压力报警上限:为高于患者实际气道峰值压力10~15cmHO,通常最高限不高于40cmHO。

(3)吸入气氧浓度上下限:为预置浓度上、下10%~20%。

(4)窒息报警(Apnea):通常设为15~20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时,除声光报警外,还将按窒息通气频率强制通气,这是一种对患者的保护设置。

7.呼吸与患者气道连接的方式的选择。包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。

①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用,一般为1~2h;

②气管插管适用于半昏迷、昏迷的病人;

③气管套管适用于长期做机械通气的病人。

8.最后将Y形管与人工气道紧密连接,呼吸机的机械通气即开始,并立即听诊双肺呼吸音是否对称,呼吸音强弱是否适当,且密切观察生命体征的变化。

9.停机顺序:关闭呼吸机-关闭压缩机-关闭氧气源-关闭并拔除电源插头。

(五)注意事项

1.严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。

2.加强气道湿化及保持呼吸道的通畅,有分泌物时要及时吸出。

3.检查呼吸机的运转情况,根据病情及时调整参数,及时发现并纠正呼吸机的故障。

(六)质量要求

1.能够连接呼吸机的各个部件。

2.注意保持气道通畅,并注意呼吸机与气道连接的密闭性。

3.能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。

4.能够根据病情需要选择建立人工气道的方式,并正确连接。