重要性和基本要求
正确答案:(一)重要性
其重要性是:①正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据,是临床医师必须掌握的基本功;②医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料;③进行临床科研和临床医学教育的重要资料;④病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料;⑤处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据。
(二)基本要求和注意事项
1.必须具备三性
(1)真实性:如实反映病情。以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃认真地书写病历。
(2)系统性:主要症状按正规要求收集,并注意描述有意义的阴性病史及体征。
(3)完整性:各项资料均按序收集。
2.必须及时完成各项病历书写。
3.符合统一规格。
4.疾病诊断和手术名称及编号依人民卫生出版社出版的《国际疾病分类》为准,所用译名暂以《英汉医学词汇》为准,尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
5.度量衡单位须用国家统一规定的公制名称;简化字按已公布《简化字总表》使用;药物名称一律用中文,英文或拉丁文,不得用化学分子式表示。
6.任何记录均应注明年、月、日,必要时注明时刻,时间按24h顺序计。
7.医师书写各项病历告一段落时,应签署本人全名,上级医师用红笔审阅并签名,修改6处以上者应重新抄写,切忌剪贴或涂改。
8.每张用纸均需填写患者姓名、住院号、性别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录分别编排页码。
9.各种检查单应排齐贴好。
10.各项记录内容应充实完整,文词简洁确切,通顺易懂,各种记录除另有规定者外,一律用蓝黑墨水笔书写,要求字体端正清楚。