要求和内容


要求和内容

正确答案:(一)门诊病历

1.书写要求

(1)门诊病历首页一般项目如姓名、性别、年龄、工作单位等由挂号室逐项填写。

(2)各种记录字迹要清楚易辨,各种症状、体征应写医学术语。

(3)门诊病历的内容要简明扼要,重点突出。

(4)所有门诊病历必须在接诊当时完成。

2.门诊初诊病历内容

(1)主诉:扼要记录促使患者来诊的主要症状及体征持续时间(单列一行,只写主诉内容,不列标题)。

(2)简要病史:确切扼要记述现病史,对过去史及家族史如有必要应扼要记录(另起一行,不列标题)。

(3)全面或重点体检:记录阳性体征及有关阴性体征(另起一行)。

(4)辅助检查:分行列举各项检验、检查。

(5)初步诊断:写在病历纸的右半部,应将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序:重要的、急性的、本科的在先,次要的、慢性的、他科的在后,诊断应完整确切。不可以症状代替诊断。尽量避免用“待诊“字样,如“腹痛待诊“等。

(6)处理方法:写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法,生活注意事项、休息方式及期限、预约诊疗日期及随访要求等。

(7)署名:写在右侧靠边处。每次记录医师均需要签署全名,字迹要求清晰易辨,须经上级医师审核者,应在医师签名的左上方画以斜线,上级医师在其前方签名,以示负责。

3.门诊复诊病历内容

(1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等。特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前“字样。

(2)体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发生的体征。

(3)诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者应再写诊断。

(4)其余同初诊病历。

4.门诊初诊病历示范

2003-10-5

阵发性咳嗽1个月余。

患者于1个月前雨淋后受凉,开始出现阵发性咳嗽,咳少量白色黏液,未予注意。1周后咳嗽加重,咳黄色黏稠浓痰,不易咳出,以早晨及晚间为甚。

既往有慢性咳嗽10余年,有吸烟嗜好。

体检:体温38℃,血压,120/80mmHg,脉搏72/min。一般状况好,无呼吸困难,口唇无发绀,胸部对称,两肺可闻及散在干湿性啰音,心脏无异常,腹部平软,无压痛,肝脾未触及,无杵状指,下肢无水肿。

血象:白细胞11.0×10[~9.gif]/L,中性0.88,淋巴0.12。

处理:

1.青霉素针剂80万U×6支80万U肌注2/日(皮试)

2.棕色合剂100ml10ml3/d口服

3.建议戒烟

诊断:1.上呼吸道感染

2.慢性支气管炎

高亮

(二)入院病历

1.书写目的 入院病历是书写所有病历文书的基础,其目的在于强化训练低年资医师在临床诊疗方面的正确思维和方法。

2.书写特点

(1)病史中要有详细的系统回顾。

(2)体格检查细致而无遗漏。

(3)诊断前有详细的病情分析和充足的诊断依据。

(4)除垂危抢救病人应及时完成外,一般在病人入院后24h内完成。

3.书写范围规定

(1)院(校)来院实习医师应在实习期间全部书写入院病历。

(2)新毕业尚未定职的住院医师;应书写入院病历3~6个月,经科主任审核认可后改写入院记录。

(3)进修医师应写入院病历1~2个月,待所在科室审核认为合格者可改写入院记录。

4.“入院病历“4个字位于病历纸中央

5.一般项目 包括病人姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯(出生地)、单位、入院日期(急、重症应注明时刻)、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。小儿患者免写婚否及职别等项。

6.主诉指病人就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

(1)书写主诉时要体现症状或体征、部位、时间三要素。

(2)一般不宜用诊断或检验结果作为主诉。

(3)主诉多于一项时,应按发生时间先后次序连续书写。

(4)主诉切忌冗长,以15~20个字为宜。

7.现病史 现病史应围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

(1)起病情况:准确记载起病日期、缓急、可能原因和诱因。

(2)症状特点:按主要症状发生的先后详细描述,包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重的因素。

(3)伴随症状:与主要症状有关的伴随症状及其相互关系,发展变化。与鉴别诊断有关的阴性症状也须记载。

(4)病情演变:从发病到就诊,整个过程中症状、体征的轻或重,加重或缓解,持续或间歇等病情的发生、发展变化。

(5)诊疗经过:来院前曾何时何地就诊,做过哪些检查,诊断为什么病,经过治疗否,效果如何,有无不良反应等,应重点扼要的加以描述。

(6)一般情况:在现病史最后简要记录发病后的食欲、睡眠、大小便、体重变化,体力及精神状况等。

(7)注意事项:对意外事件,自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观,如实记载,不得加以主观评论或猜测;与本科疾病有关的其他科重要伤病未愈仍需要诊疗者,应另段记录。

8.既往史

(1)既往一般健康状况及曾患疾病,诊断明确者直接写病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状。

(2)有无急、慢性传染史及传染病接触史,有者应注明具体患病日期,诊断及治疗情况。

(3)有无预防接种史,接种的种类及最近1次接种的日期。

(4)有无外伤及手术史,有无中毒及药物过敏史。

(5)系统回顾:包括①呼吸系统:有无慢性咳嗽、咯血、胸痛、气喘史;②循环系统:有无心悸、气促、发绀、水肿、高血压史;③消化系统:有无反复腹痛、腹泻、呕吐、黑便、黄疸史;④泌尿生殖系:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史;⑤血液系统:有无头晕、乏力、出血、发热、伴肝脾大史;⑥内分泌代谢系统:有无食欲亢进、消瘦、口干、多饮、多尿史;⑦神经精神系统:有无抽搐、瘫痪、惊厥和昏迷史;⑧运动系统:四肢关节有无红肿、疼痛、活动受限。

9.个人史

(1)出生地:迁居地点、居住时间,尤应注意与疾病有关的疫源地。

(2)生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间,有无冶游史。

(3)过去及目前职业、工作情况,重点了解患者有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。

(4)月经史:女性病人应了解月经情况,包括初潮年龄、行经期、月经周期及末次月经时间或绝经年龄等,并应注意月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其他性状。记录格式如下:

(5)婚姻生育状况:是否结婚、结婚的年龄及配偶健康状况;已婚者之妊娠分娩次数,有无流产、早产、死胎、手术史、产褥热及计划生育情况。

10.家族史

(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,如已死亡,记明原因及时间。

(2)家族中有无类似疾病,传染性疾病,先天性疾病及遗传性疾病。

11.体格检查

(1)一般状况:体温: ℃,脉搏: /min,呼吸: /min,血压: /mmHg,身高及体重(必要时);发育(正常,异常);营养(良好,中等,不良);体位(自动,被动,强迫);步态(跨阈步态、慌张步态、剪式步态、共济失调步态、蹒跚步态);面色(红润,苍白);面容与表情(急,慢性病容等);神志(嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,谵妄);言语(清晰否,流利否,对答切题否);检查是否合作。

(2)皮肤、黏膜:颜色(正常,苍白,发红,发绀,黄染,色素沉着,色素消失),湿度,弹性。有无水肿,紫癜,出血点,皮疹,结节或肿块,蜘蛛痣,创伤溃疡及瘢痕,有时应明确记录其部位、大小及形态。

(3)淋巴结:全身或局部表浅淋巴结有无肿大,有时应注明部位(耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝等),大小、数目、质地、活动度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热,瘘管及瘢痕。

(4)头颅:大小、形状、毛发(色泽、疏密、分布、秃脱)、有无癣、外伤、瘢痕、肿块。

(5)眼:眉毛、睫毛、眼睑(水肿,下垂,内外翻,运动),眼球(凸出,凹陷,震颤,斜视,运动),结膜(充血,水肿,苍白,出血或滤泡),巩膜(黄染),角膜(混浊,溃疡,瘢痕,反射),瞳孔(大小、形态、对称、对光反射、调节反射、辐辏反射),必要时查视力、视野和眼底。

(6)耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,听力(粗测)。

(7)鼻:外形,有无鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血,有无鼻中隔异常、嗅觉障碍、鼻旁窦压痛。

(8)口腔:气味,口唇(色泽、畸形、疱疹、皲裂、溃疡),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根及其位置,以十形式标记),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线、萎缩),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、伸舌时有无偏斜及震颤),黏膜(疱疹、溃疡、出血、假膜),咽部(充血、疱疹、分泌物、悬雍垂是否居中、吞咽是否正常),扁桃体(大小、充血、分泌物、脓栓、假膜),喉部(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。

(9)颈部:是否对称,有无强直、活动受限、压痛、肿块、颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,颈动脉异常搏动。气管是否居中。甲状腺(大小、形状、硬度、压痛、结节、杂音、震颤)。

(10)胸部:胸部是否对称,有无畸形,胸壁(有无水肿、肿块、肋骨及肋软骨有无压痛),乳房情况(大小、有无红肿、橘皮样异常、压痛、肿块及形态、大小、硬度)。

(11)肺:包括①视诊:呼吸类型,快慢,深浅,两侧呼吸运动是否对称;②触诊:呼吸动度,语音震颤两侧是否相等,有无胸膜摩擦感,皮下捻发感;③叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音)肺下界及肺下界移动度;④听诊:注意呼吸音性质(肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、管性呼吸音)及其强度(增强、减低、消失)、语音传导、有无胸膜摩擦音、哮鸣音、干啰音或湿啰音。

(12)心脏:包括①视诊:心前区隆起、心尖搏动的位置、范围、强度,心前区有无异常搏动。②触诊:心尖搏动的位置、强度,有无抬举性冲动,有无震颤(部位、时期)、心包摩擦感。③叩诊:心脏左右相对浊音界以每肋间距前正中线的厘米记载、用表表示、并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。④听诊:心率及心律,如节律不整应详细记录其特点,同时计数心率及脉率。各瓣膜区心音的性质、强度、有无心音的分裂及第3、第4心音。A和P比较,有无杂音及杂音发生的时期、强度、性质、部位、传导方向等,有无心包摩擦音。

(13)周围血管征:毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉、动脉异常搏动。

(14)腹部:包括①视诊:呼吸运动情况,腹部是否平坦对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张及其血流方向,有无皮疹、瘢痕、疝,有无胃肠蠕动波、脐部情况、腹围、(如腹水等疾病时测量);②触诊:腹壁柔软或紧张、有无压痛、压痛的部位及其程度、有无反跳痛、有无肿块(部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度、呼吸运动的影响,有无搏动及波动);③叩诊:肝浊音界,肝、胆、脾区有无叩击痛,移动性浊音,高度鼓音,肾区叩击痛;④听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失,金属音、气过水声),有无振水声,血管杂音、胎心音(孕妇)。

(15)肝:可否触及,如可触及应记录肝下缘距右锁骨中线肋缘及前正中线剑突的厘米数。注意质地、有无压痛、边缘锐钝、表面有无结节。

(16)胆囊:可否触及,大小、形态有无触痛征。

(17)脾:可否触及,如能触及应注明表面是否光滑,有无切迹及压痛,硬度及移动度如何。中度以上脾大以三线法表示,轻度脾大仅记录“1“线。

(18)肾:能否触及、大小、活动度、有无压痛,表面是否光滑,肾及输尿管有无压痛点。

(19)外生殖器、肛门、直肠:外生殖器根据病情需要做相应的检查。男性外生殖器发育有无包茎,包皮过长、尿道分泌物、睾丸位置、大小,硬度、有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗,压痛,结节与静脉曲张,阴囊有无水肿,女性生殖器必要时请专科检查。肛门有无外~痔,肛裂、肛瘘、湿疣、脱肛等,必要时行肛门直肠指诊。

(20)脊柱及四肢:脊柱有无畸形、压痛、叩击痛,脊柱两侧肌肉有无紧张压痛。四肢有无畸形、杵状指(趾)、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌肉张力与肌力,有无萎缩,关节有无红肿、畸形及运动障碍。

(21)神经系统:包括①生理反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射;②病理反射:霍夫曼征(Hoffmann’s sign)、巴宾斯基征(Babinski’s sign)、奥本海姆征(Oppenheim’s sign)、戈登征(Gordon’s sign)、查多克征(Chaddock’s sign)、阵挛、布鲁津斯基征(Brudzinski’s sign)、凯尔尼格征(Kernig’s sign),拉赛格征;③必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

12.专科情况记录专科的特殊情况,如外科、妇产科、眼科情况等,应重点突出、详细、真实、系统地描述各专科有关体征。

13.检验和其他检查血、尿、粪常规检验,要求病人入院后24h内完成,其他检查根据病情选择进行。

14.摘要用100~300字简单扼要的综合归纳病史要点,阳性体征、重要的阴性情况及有关检验和特殊检查结果。

15.初步诊断

(1)入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断“。

(2)初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。

(3)疾病诊断要按主病在前,次病在后,本科病在前,其他科病在后的原则排列。

(4)主要诊断不止一项时,记录可能性最大的1项或2项。

(5)诊断名称先写病名(按国际疾病分类为准,再按需要记明类型、部位、侧别)。

(6)诊断名称较复杂者,可按病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。

(7)初步诊断记于病历纸右半侧。

16.签名入院病历由实习医师书写完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并署全名,字迹必须清楚端正。

17.最后诊断主要伤病确诊后,应及时写出最后诊断(记于病历纸的左半侧,与初步诊断并列),包括病名、确诊日期、并签名。住院期间新出现的疾病,写补充诊断,书写要求同最后诊断。最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下“同右“二字,入院病历的最后诊断由住院医师记录,上级医师审核签名。

(三)入院病历内容和格式示范

入院病历

姓名:王玉英 单位:济南市段店供销社

性别:女 职别:工人

年龄:37 入院日期:2003-4-1

民族:汉 采集病史日期:2003-4-1

婚姻:已婚 记录日期:2003-4-1

籍贯(出生地):山东济南 供史者:患者本人

主诉劳累后心悸、气短8年,咳嗽,痰中带血1个月,下肢水肿7d。

现病史自1995年起,每于劳累时出现心慌,气短,休息约10min即能缓解,曾在某医院透视发现“心脏扩大“未进行治疗。1998年起,快步行走半公里后即感心慌、气急,夜间多次出现阵发性呼吸困难,坐起1h逐渐缓解,发作时不伴粉红色泡沫痰,白天仍能坚持工作。近2年自觉腹部逐渐胀大,但从无下肢水肿。今年3月2日劳累过度,又受风寒,当晚出现咳嗽、咽痛、痰中带血,心悸,气短,不能平卧,在本单位卫生所治疗经服“止咳剂“,并注射“青霉素“,症状无好转,近6~7d来出现下肢水肿,尿少色深,大便每天1次成形,食欲缺乏,有恶心感,病程中从未用过“洋地黄“。

既往史患者一向体质较弱,自幼常有咽痛发作。1990年患“细菌性痢疾“,有发热及脓血便,服药1周治愈。否认其他传染病史,无外伤及手术史,无中毒及药物过敏史,近年无预防接种史。

系统回顾

呼吸系统:无慢性咳嗽,气喘,胸痛,咳痰及咯血史。常常有咽痛史,服消炎药数日可愈。

循环系统:无心慌,气短,发绀,呼吸困难,心前区疼痛及血压增高史。

消化系统:无慢性腹痛?腹泻,反酸、嗳气、呕吐、呕血及黑便史。

血液系统:无反复皮肤瘀斑,口鼻黏膜出血,乏力,无发热及肝脾大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、颜面水肿史。

内分泌及代谢系统:无颈部肿块、心悸、多汗、多饮、多尿及多食史。

神经精神系统:无眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失和精神病史。

运动系统:3年前起于天冷、气候变化时,两膝关节常常作痛,非游走性,局部无红肿及运动障碍。

个人史:出生、工作于济南,无疫水接触史,无烟酒嗜好,无冶游史,无毒物、放射性物质及传染病患者接触史。24岁结婚,丈夫体健。

月经: 无痛经史

生育一女体健。

家族史:父母均健在,有一兄一弟,均体健。

体格检查

一般情况:体温38℃,脉搏90/min,呼吸26/min,血压120/70mmHg,发育正常,营养中等,慢性病容,面色晦暗,半卧位,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤、黏膜:无黄染,皮疹,出血点,蜘蛛痣及肝掌。

淋巴结:全身浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅:无畸形,毛发黑,分布均匀,无瘢痕、外伤及肿块。

眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂,双眼裂对称,无闭合不全,眼球运动自如,无突出或震颤,结膜无充血、出血、水肿、滤泡及瘢痕,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡及浑浊,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。

耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,无牵拉痛,乳突无压痛,粗测听力正常。

鼻:无畸形,无鼻翼扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,嗅觉正常,鼻旁窦无压痛。

口腔:口唇轻度发绀,无疱疹及皲裂。无龋齿、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌苔白腻,舌质淡红,伸舌居中,无震颤。口腔黏膜无溃疡、出血点及色素沉着。咽后壁轻度充血,有少许淋巴滤泡增生,扁桃体不肿大,无脓性分泌物,悬雍垂居中。

颈部:对称、柔软,无压痛。可见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。

胸部:胸部两侧对称,无畸形,肋弓角约90°,胸壁无水肿、皮下气肿及静脉曲张,肋骨及肋软骨无压痛,双侧乳头对称。

视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:两侧呼吸动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺叩诊呈清音、两侧肺下界位于肩胛下角线第10肋间,右肺下界位于右锁骨中线第6肋间,肺下界移动度4cm。

听诊:两肺有散在的干性啰音,两肺底部可听到湿性啰音,以右侧为著。

心脏

视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外3cm处,搏动弥散。

触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性冲动,未触及震颤。

叩诊:心浊音界向两侧扩大(表16-1)。锁骨中线距前正中线8.5cm。

听诊:心率100/min,与脉搏不一致,心律失常,心音强弱不等,肺动脉瓣区第2音亢进,心尖部可听到隆隆样舒张期杂音及5/6级吹风样收缩期杂音,向左腋下传导,无心包摩擦音。

周围血管征:无毛细血管搏动征,脉绌,无水冲脉及动脉枪击音,桡动脉、足背动脉搏动正常。

腹部

视诊:稍隆起,两侧对称,无腹壁静脉曲张,腹围90cm,未见胃、肠型及蠕动波。

触诊:腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下5cm,剑突下6cm,中等度硬,边缘清楚,表面光滑有轻度压痛,脾、胆囊、肾未触及。

叩诊:肝上界位于右锁骨中线第6肋间,肝区轻度叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音阳性。

听诊:肠鸣音存在,无亢进,未闻气过水声及血管杂音。

外生殖器、肛门、直肠、未查。

脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛,腰骶部有Ⅰ度陷性水肿,四肢无畸形,无杵状指(趾),两下肢Ⅱ。凹陷性水肿,无静脉曲张及溃疡,肌肉无萎缩,关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系统:肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、均正常存在,霍夫曼征、巴宾斯基征、布鲁津斯基征、凯尔尼格征均阴性。

检验及其他检查

血象:血红蛋白108g/L,白细胞9.0×10[~12.gif]/1,中性0.67,淋巴0.31,单核0.02。

胸部X线透视:心脏增大,肺内有淤血征象。

心电图:房性异位节律,心房颤动。

小结

患者女性,37岁,起病缓慢,病程较长,主要表现为逐渐加重的心慌,气短,呼吸困难等症状,本次发病与受寒及劳累有关。体检发现病人呈半卧位,口唇轻度发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,两肺有散在干性啰音,肺底部有湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线外3cm,心浊音界向两侧扩大,心律失常,心音强弱不等,有绌脉,心尖部可听到舒张期隆隆样杂音及5/6级吹风样收缩期杂音,向左腋下传导。肝大,腹部有移动性浊音。腰骶部及下肢水肿。胸透视心影增大伴肺内淤血征象,心电图示房颤。

(四)入院记录

1.基本要求

(1)入院记录:一般由住院医师书写,急诊病人及时完成,平诊病人应于入院24h内完成。

(2)入院记录的内容与次序与入院病历相同,但要重点突出,简明扼要。书写时不逐项列标题,以叙述的方式按主诉,现病史……入院病历标题的顺序分段,书写,与本病无关的阴性资料,可适当精简,不记录系统回顾,免写小结。

(3)主治医师审阅修改住院医师书写的入院记录,并签名于住院医师的左上侧。

(4)入院记录的最后诊断由主治医师记录及签名。

2.内容

(1)姓名、性别、年龄、主诉内容和入院日期可连写成一段。

(2)现病史另起一行,内容与入院病历相同,但应简明扼要。

(3)过去史、个人史、家族史、扼要地写出有关阳性及有意义的阴性资料。

(4)体格检查,按系统顺序记录阳性体征及有意义的阴性体征。

(5)重要的检验及其他检查结果。

(6)免写小结。

3.入院记录内容和格式示范

入院记录

王起明,男,32岁,因上腹痛,反酸,胃灼热,2年余,突然上腹剧痛2h,于2007年4月16日入院。

两年前起无明显诱因出现上腹痛,伴有反酸,胃灼热,无恶心、呕吐。多于餐前1h发作,进食后可缓解,常服“胃舒平“等药。可缓解症状,腹痛于冬春寒冷季节加重。入院当日中午,患者进食油炸饺5个,并饮水1大杯,突然上腹部剧痛,全身无力,急送我院。

平素体健,否认急、慢性传染病史,无烟酒嗜好,已婚,妻体健,有一子体健,父母均健在。家族中无遗传病史。

体格检查:体温38℃,脉搏110/min,呼吸24/min,血压90/70mmHg,发育正常,营养中等,急性病容,痛苦呻吟,呈胸式呼吸。心肺检查未见异常,全腹肌紧张如板状,有明显压痛及反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失,其他未见异常。

检验及其他检查:白细胞总数12.5×10[~9.gif]/L,中性0.80,淋巴0.20。X线透视:膈下有游离气体。

(五)病程记录

1.内容和要求

(1)病程记录由住院医师或值班医师书写,有实习、进修医师时,由实习、进修医师书写,经带教医师或上级医师检查后签全名。

(2)首次病程记录应于入院当天完成,其主要内容包括病情摘要,体检及实验室重要结果,入院诊断或诊断依据,初步诊疗计划。

(3)一般病程记录每2~3d记录1次;危重病人及病情突变者,应每天或随时记录(非在班时间,由值班医师记录)。

(4)病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。

(5)各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。

(6)各种诊治操作经过,使用的主要药物名称、剂量及使用方法,治疗效果及副作用,重要医嘱的更改及理由。

(7)如实记录上级医师查房意见,并应写出上级医师的全名,以便查询。

(8)新诊断的确定或原诊断的更改,均需说明依据及理由。

(9)大会诊意见、各科会诊及有关领导、家属等人的意见。

(10)住院时间较长的病人,每1~2个月应写阶段小结。

2.病程记录示范

(1)首次病程记录内容和格式示范

病程记录

2007-8-4 11:00

患者田广,男,26岁,工人。因受凉后畏寒发热右胸痛3d,咳铁锈色痰2d,2007年8月4日上午11时入院。

患者于3d前因雨淋受凉,3h后出现寒战,发热,体温39.5℃,自服“解热镇痛片“2片后,热退,出汗较多,但1h后,体温又升至39℃,且伴右侧胸痛,咳少量白色黏痰,两天前起咳痰为铁锈色,并感全身肌肉酸痛,体温仍在38.5~39℃,在外院就诊,给予“青霉素“肌注治疗。体格检查:体温38.7℃,脉搏90/min,呼吸26/min,血压124/84mmHg。患者呈急性病容,口角见单纯疱疹。右侧呼吸动度减低,语颤增强、叩诊右上肺呈浊音,右肺呼吸音低,可闻少量干性啰音,未闻胸膜摩擦音。左肺及心脏检查无异常发现。腹平软,肝脾未及,实验室检查:白细胞18×10[~9.gif]/L,中性0.90,淋巴0.10,核左移。胸透示右上大叶性肺炎。

诊断分析:①患者为青年男性;②急性起病,寒战、发热、胸痛、咳铁锈色痰;③右侧肺部实变体征;④血中白细胞升高,中性粒细胞增高并伴核左移;⑤X线示大叶性肺炎的表现。诊断为:右上大叶性肺炎。

诊疗计划:①卧床休息,测体温1天4次;②加强抗菌治疗:青霉素240万U静注1/6h;③祛痰,止咳:棕色合剂10ml 3/d;④单纯疱疹局部涂甲紫;⑤高热时物理降温。

张超主治医师看过病人,同意大叶性肺炎的诊断及目前的治疗。

赵国亮

(2)一般病程记录内容和格式示范

2007-4-16 16:30

患者入院后经静脉补液,青、链霉素应用后,腹痛仍无好转。16:20外科张功明主治医师来科会诊意见如下:患者病史为慢性上腹痛,反酸、胃灼热2年余,并于饱食后突然上腹剧痛,发热,休克,板状腹,膈下游离气体,血象增高,诊断可以确定为消化性溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎,须施行剖腹探查,根据情况做穿孔修补或胃次全切除术。除补液,抗感染外,还应查血型、备血300ml。按张主治医师吩咐,已备血,并通知手术室。

张文洪

(六)会诊记录

病人出现其病情、诊治有困难需要请其他科会诊协助诊疗时,经主治医师同意,由住院医师填写会诊通知单并书写邀请会诊记录。

1.邀请会诊的记录内容

(1)简要介绍本科病情及治疗情况。

(2)详细描述被邀请他科病情的症状、体征及各项检查结果。

(3)请求会诊的目的及要求。

2.邀请会诊记录示范

2007-7-6邀请会诊记录

患者,女性,26岁,因食欲亢进、消瘦、怕热、心悸2年,病情加重2个月于2007年4月1日入院。入院体检:消瘦、易激动、双眼微突、凝视,甲状腺中度弥漫性增大、无结节、双侧上极可闻杂音并可触及震颤。心率130/min,律齐,心界不大,心尖部第一音亢进。双手多汗伴震颤。基础代谢率+80%,[~131.gif]I吸碘率明显增高。入院诊断:甲状腺功能亢进症。入院后给予甲硫氧嘧啶治疗3个月,现症状消失,心率减慢至70/min,基础代谢率降至+3%,目前用甲硫氧嘧啶100mg/d,本科意见为重症甲亢。目前内科控制已达到较满意水平,敬请贵科会诊是否考虑手术治疗。

谢谢!

主治医师陈阵/住院医师王刚

3.对参与会诊者的要求

(1)接到会诊邀请的科室,应在2天内予以会诊。紧急会诊随时应诊。

(2)一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊,急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程中书写会诊记录。

(3)记录内容:①简单描述本科病情;②体格检查,重点描述专科检查情况;③诊断或初步诊断;④提出处理意见。

4.会诊记录示范

2007-7-7外科会诊记录

病史与病程录温习。无补充。体检:患者一般情况良好、安静、双眼微突、甲状腺中度肿大、对称、无结节、双侧上极可闻杂音,心率72/min,心音正常,双手无震颤。同意贵科诊断甲状腺功能亢进症(重型),目前内科控制良好,有手术指征,可转外科手术治疗(有床即通知)。

谢邀!

主治医师:范天明

(七)转科记录

病人出现他科情况,经有关科室会诊同意转科诊疗,住院医师应在转科前书写转科记录。

1.转科记录内容一般项目,简要病史,体检及其他检查的重要发现、诊断或初步诊断、目前诊疗情况及转科理由。

2.转科记录示范

2007-1-12转科记录

患者李芳,女,18岁,学生。因发热头痛、恶心2d于2007年1月8日入院。入院检查:体温38.6℃,脉搏96/min,神志清楚,咽红,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,颈部无明显抵抗感。心肺正常,肝脾未触及。布鲁津斯基征(-),凯尔尼格征(-),病理反射未引出。血象检查:白细胞11.O×10[~9.gif]/L,中性0.85,初诊为上呼吸道感染、扁桃体炎、应用青霉素80万U2/d肌注,入院2天来体温继续上升达40℃,今日上午头痛加剧,喷射性呕吐2次。检查睑结膜及前胸部均有少数米粒大的散在瘀点。颈强直,布鲁津斯基征阳性,凯尔尼格征阳性。急请传染科李永平主治医师会诊,意见为流行性脑脊髓膜炎,同意转传染科治疗:按李主治医师意见送患者至传染科,并将病房内紫外线消毒。

杨玉明

(八)阶段小结

1.要求

(1)病人住院时间超过1个月,经治医师应及时书写阶段小结。

(2)阶段小结一般要求每月1次,住院半年以上者可每3个月书写1次。

2.主要内容包括病人住院后的主要诊断、治疗及病情变化;目前情况及诊疗上需要进一步解决的问题,提出下阶段的诊疗计划及医疗护理上应注意的事项。

3.阶段小结示范

2006-7-4阶段小结

患者于玉清,男,60岁。因右侧肢体活动不灵,伴言语不清1d于2006年6月1日入院。入院时查体:血压160/92mmHg,神志清楚,不完全性运动性失语,右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力Ⅱ级。右侧巴宾斯基征阳性,心肺无异常发现。CT示左基底节区脑梗死。诊断为脑梗死。入院后给予甘露醇、丹参、消栓灵等药物治疗,病情逐渐好转,无运动性失语,右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级。下一步继续给予丹参等改善血液循环的药物,加强肢体功能锻炼。

王大明

(九)出院小结

1.要求出院小结应在病人出院前1天由住院医师书写完成。

2.内容

(1)一般项目(姓名、性别、年龄)。

(2)入院时病情:因何主诉何时入院,主要症状,体征,实验室检查结果,入院诊断等。

(3)住院期间病情、演变及治疗经过。

(4)出院时病情、治疗结果、尚存在的症状、体征及异常检查结果,出院诊断、出院日期。住院天数。

(5)出院医嘱:注意事项及建议,带回药品的名称、剂量、用法、总量及随访意见。

3.出院小结示范

2007-5-15 出院小结

王起明,男,32岁,因上腹痛,反酸,胃灼热,2年余,突然上腹剧痛2h,于2007年4月16日入院。入院检查:体温38℃,脉搏110/min,呼吸24/min,血压90/70mmHg,急性病容,痛苦呻吟,胸式呼吸,板状腹,明显压痛,反跳痛,肝浊音界消失。诊断为消化性溃疡穿孔,急性弥漫性腹膜炎。在抗感染、补液后,于当晚23时,在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见十二指肠球部前面有0.8cm直径的穿孔,腹腔中有胃内容物,即决定行胃次全切除术,术中输同型血300ml,经过顺利。术后患者病情稳定,切口愈合良好,手术后1周拆线。现上腹痛消失,无反酸、胃灼热等症状,目前仍少量多餐饮食,停用口服药物,决定于明日出院。共住院30d。出院诊断十二指肠球部溃疡合并急性穿孔,急性弥漫性腹膜炎。出院后仍应注意饮食规律,少食多餐,食易于消化的食物。

高明孔/李洪

(十)死亡记录

1.要求病人病情恶化,经抢救治疗无效死亡,经治医师或值班医师应立刻书写死亡记录。

2.内容

(1)病情变化:死亡前病情严重程度,生命体征变化,病情变化过程。

(2)抢救经过:抢救措施、时间和抢救效果,以及有关医师组织或指导抢救的意见。

3.死亡记录示范

2007-6-93:10死亡记录

患者因脑出血处于昏迷状态,晨1:00血压降至70/40mmHg,瞳孔不等大,考虑为颅内再次出血,伴感染性休克,加用脱水剂、降压药及氧气吸入。晨2:30病情继续恶化,血压测不到,心跳呼吸停止,给予可拉明375mg,洛贝林3mg静脉注射,人工呼吸,胸外心脏按压,给予阿托品1mg,肾上腺素1mg,静脉注射,抢救30min无效,于2007年6月9日晨3:00赵旭主治医师宣布病人死亡,并告知家属及单位。死亡原因:①颅内出血;②感染性休克;③呼吸循环衰竭。

赵旭/田富

(十一)死亡小结

1.要求经治医师应在病人死亡24h内完成

2.内容

(1)一般项目:姓名、性别、年龄。

(2)何时何主诉入院、入院时主要症状、体征及实验室检查结果。

(3)入院后诊断、病情演变及诊疗措施,抢救过程。

(4)死亡原因及时间。

(5)最后诊断。

3.死亡小结示范

2007-10-11 死亡小结

患者李国顺,男,55岁,因低热,头晕2d于2007年10月2日下午入院。患者入院前2天自感头晕、低热、测体温为37.8℃,要求入院治疗。入院查体:体温37℃,脉搏72/min,血压120/80mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。心律规整、心界正常,各瓣膜区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻啰音。腹部平坦柔软,肝脾未触及,其他检查未见异常,血液检查:白细胞11.0×10[~9.gif]/L,中性0.80,淋巴0.20,入院诊断为低热、头晕待查。入院后患者一般情况良好。10月11日上午,患者诉“胃痛“,无恶心、呕吐,值班医生即行心电图检查。报告为可疑预激综合征、急性广泛前壁心肌梗死。即报病危,按心肌梗死治疗。21时测血压80/60mmHg,病人烦躁、紧张。刘副院长、王主任指导抢救。22时血压降为0,随后呼吸心跳停止,即行人工呼吸,电击除颤,胸外心脏按压等,心电图仍为等电位线,经抢救30min,于22时30分病人呼吸心跳均未恢复,抢救停止。死亡原因:心脏骤停。最后诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性广泛前壁心肌梗死。

马玉亮/孙莉